退票清单及费用
兹有期票一纸，票面一千法郎整，出票人大卫·赛夏，一八二二年二月十日立于安古兰末；持票人吕西安·夏同，又称特·吕庞泼茱。该票由吕西安·夏同转让与梅蒂维埃，又由梅蒂维埃转让与本公司。出票人于本年四月三十日到期不付，已由执达员杜布隆于一八二二年五月一日出立拒付证书。
本金 1，000
拒付证书费 12.35
手续费0.5% 5.00
经纪人佣金0.25% 2.50
退汇汇票及本清单印花 1.35
利息及邮费 3.00
以上共计 1，024.20
上款应另加本地汇水1，25% 13.25
合计 1， 037，45
上款一千零三十七法郎四十五生丁整，本公司另开退汇汇票一纸，委托乌莫镇迦纳拉先生向巴黎赛邦德街梅蒂维埃先生收取。
安古兰末，一八二二年五月二曰。
戈安得兄弟合营公司
长子戈安得一边和杜布隆谈谈说说，一边象老公事一般写好清单，在清单下面又批了一行：
证明人安古兰末乌莫镇药剂师卜斯丹，运输商迦纳拉，兹特证明本地与巴黎之间的汇水确系百分之一·二五。